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05-Jul-2016
Salud: la Agenda Pendiente (Parte II)
En un segundo artículo, Juan Arroyo, Profesor e Investigador de CENTRUM Católica presentó nuevas propuestas para mejorar el sistema de salud en el Perú.
Salud: la Agenda Pendiente (Parte II)

Como dije en un anterior artículo, en la campaña electoral el tema de la salud de los peruanos no fue prominente, pese a su importancia para todos los peruanos. En esta segunda entrega propongo nuevas líneas de acción que deberá implementar la flamante gestión presidencial.

6.    Incrementar el Presupuesto en Salud, al Promedio Latinoamericano del 7,5% del Producto Bruto Interno (PBI).

Hay tres indicadores sobre el financiamiento de la salud que revelan la voluntad del Estado o no de proteger la salud de su población: el gasto total como porcentaje del PBI, el gasto público como porcentaje del PBI y el gasto de los hogares en salud.

Como se puede apreciar en la tabla, el gasto total en salud subió ligeramente del 4.4% en 1996 al 5.2% el 2012, probablemente como fruto del crecimiento económico, pero no fue un gran ascenso. El promedio en el mundo es de 9.1% del PBI para salud; en Paraguay y Brasil del 8.9%; en Uruguay, Argentina y Chile, 8%, 7.9% y 7.5% respectivamente; en Colombia, México y Bolivia, del 6.5%, 6% y 5% respectivamente.

Estamos por debajo de todos estos países en el cuidado de nuestra salud. Esto indica la baja importancia de la salud en el gasto general de la sociedad, la no priorización de la salud en la sociedad peruana y en particular por el Estado y los gobiernos. Como definiera acertadamente Carlyle Guerra de Macedo, exDirector de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el volumen absoluto y relativo de la riqueza nacional de recursos destinados a salud expresa el nivel del esfuerzo de un país para atender las necesidades de salud y por tanto la “prioridad nacional de la salud” en ese país.

Respecto al segundo indicador, el gasto público en salud, aumentó un tanto, sobre todo a partir del año 2009, al 2.8% del PBI.  

Respecto al tercer indicador, el gasto de los hogares, disminuyó en la etapa 1996-2012 del 42.0% al 37%, pero el aporte de las familias sigue siendo fundamental en el financiamiento de la salud, más que el del Estado (29%) y el de los empleadores (30.1%), que integra las aportaciones a Essalud.

En síntesis, la sociedad peruana no es cuidadosa con su salud, el Estado invierte poco en ella y el peso mayor lo tienen los hogares.

 

A veces se argumentar que se está cumpliendo con el país porque el número de asegurados está creciendo, pero no se dice que el tipo de asegurados que se ha extendido es el del Seguro Integral de Salud del Minsa, y que estos nuevos afiliados no tienen donde atenderse. El Minsa no canaliza la demanda de enfermos porque se ha ofrecido sin financiamiento un aseguramiento universal. Efectivamente, como dice la propaganda, han crecido los afiliados al Sistema Integral de Salud (SIS) pasando a ser el 46.1% de la población (INEI, dic. 2015), pero proporcionalmente el SIS recibe menos dinero: el gasto por afiliado ha bajado.

Y la oferta no se ha expandido de tal manera que el incremento de la demanda en los últimos diez años se ha desplazado hacia la consulta en farmacias y en menor medida al sector privado. Del 49% de personas con algún problema de salud que buscó atención, el 17.8% se fue a consultar a las farmacias y boticas, el 16.4% al Minsa, el 7.1% al subsector privado y el 6% a Essalud (INEI, 2016).

 

7. Priorizar el Combate a la Anemia y Desnutrición Crónica, Mortalidad Infantil y Materna, TBC, Cáncer, Diabetes, Cardiovasculares.

La situación sanitaria ha dado un paso adelante y dos atrás: se ha avanzado en cuanto a la desnutrición crónica en niños menores de cinco años, mortalidad infantil y mortalidad materna, pero ha aumentado la anemia y el déficit calórico, la tuberculosis se ha disparado, las enfermedades tropicales continúan asolando los pueblos y las enfermedades crónicas, la contaminación ambiental, las epidemias globales y daños a la salud por desastres naturales han emergido como nuevos grandes problemas de salud pública.

La agenda de patologías a priorizar debe ser múltiple, pues en las décadas pasadas ha estado centrada casi exclusivamente en las enfermedades infectocontagiosas. Hoy hay un incremento de las enfermedades crónico-degenerativas, pero la vez, la persistencia de viejas afecciones infecto-contagiosas y la reemergencia de patologías que se consideraron superadas.

 

8. Acceso a Medicamentos Efectivos y de Bajos Precios.

El no acceso a los medicamentos es un problema crítico en el Perú, por sus precios elevados y su no disponibilidad en los establecimientos de salud.

Hoy el mercado farmacéutico es 10 veces más grande en valor que el de 1977 pero se vende casi igual número de unidades. El mercado farmacéutico ha incrementado su valor casi 10 veces de 1977 al 2009 (de US $ 126’129,000 a US $ 1,030’000,000), en cambio el número de unidades consumidas se incrementó sólo el 27% entre 1977 y el 2009 (de 134’282,000  a 170’000,000 de unidades) en el mercado farmacéutico peruano. Y en ese lapso la población creció de 16’010,000 a 30’132,000.

De otro lado, la no disponibilidad de los medicamentos prescritos en los establecimientos del MINSA era hasta hace poco del 40% en los establecimientos del primer nivel y del 65.2% en los hospitales. Eso genera “silencios de abastecimiento” que deja a los pacientes sin fármacos. Hay que cerrar esta brecha fortaleciendo el sistema de suministro público.

 9.     Expandir la Infraestructura y Equipamiento con Alianzas Público-Privadas.

En los últimos tiempos se ha expandido la red nacional de establecimientos de salud y sin embargo siguen faltando puestos, centros de salud y hospitales, así  como un equipamiento moderno de los mismos. La brecha en infraestructura de atención primaria ha sido calculada en 478 millones de dólares y la de hospitales es mucho mayor. El déficit de hospitales se mide según el “número camas por 1,000 habitantes” y se estima faltan 5,000 camas. Nuestro promedio es de 1.5 camas hospitalarias por cada 1,000 habitantes, situación por debajo del promedio de Argentina, Chile y Brasil, que tienen tasas de 4.7, 2.3 y 2.1 por 1,000 habitantes respectivamente (Ceplan, 2015).

De otro lado, al menos 12 de las 25 regiones tienen un número de camas por debajo del promedio a nivel nacional de 1.5 por 1,000 habitantes. La costa cuenta con una mayor densidad de camas hospitalarias (1.67), mientras que las regiones de la sierra y selva tienen 1.23 y 1.33 respectivamente. Sin embargo, como hemos enfatizado, no se trata de priorizar la construcción de grandes hospitales sino de reforzar los puestos y centros de salud, que están más cerca de la población. Un  nuevo modelo sanitario deberá no requerir tantas camas, existiendo la tendencia actual al menor internamiento de pacientes y el cuidado post-operatorio en sus domicilios.

A esto se debe añadir un adecuado presupuesto de mantenimiento y de re-equipamiento. El 31% de las instalaciones hospitalarias está en estado de deterioro y el 23% de hospitales tiene más de 50 años de antigüedad. El 27% de los hospitales se ubican en zonas vulnerables: 15% en zonas inundables, 8% en terrenos erosionables y 4% son vulnerables a otros fenómenos como huaycos y deslizamientos (Ministerio de Salud, 2006).

Finalmente, el Estado no podrá solo resolver la brecha de infraestructura: se requiere el concurso privado vía las alianzas público-privadas (APP). Hasta ahora hay APP de tres tipos: a) las APP de “bata gris”, que encargan al privado servicios de limpieza, seguridad, lavandería y mantenimiento; b) las APP de “bata verde”, en que el sector privado asume la operación y mantenimiento de los servicios intermedios como los de apoyo al diagnóstico (laboratorio, imaginología, entre otros); y c) las APP de “bata blanca” que contemplan que el privado se haga cargo de la prestación misma del servicio de salud. Essalud tiene experiencias de bata blanca y el Minsa más de bata gris.

 

 

 

 

 

 

 

CENTRUM Católica no se hace responsable de las opiniones expresadas en el artículo publicado.

Juan Arroyo
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Juan Arroyo es Doctor en Ciencias Sociales, con mención en Sociología, por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Tiene una Maestría en Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia, y una Maestría en Sociología, por la Pontificia Universidad Católica del Perú. Cuenta con una especialización en Alta Administración Pública, en el INCAE de Costa Rica, y es egresado del Programe on Business and Sustainability de la Universidad de Cambridge y del Senior Management Programa del IE de España. Ha sido asesor de la Organización Panamericana de la Salud y de la Cooperación Alemana (GIZ). Tiene una amplia producción de libros y artículos científicos sobre gerencia, gestión pública y sistemas de salud.

Actualmente es Profesor en el Área Académica de Marketing en CENTRUM Católica.

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